B1 | Données de base | | |
Bmref | Médecin traitant référent | | |
B111 | Profession | | |
B110 | Vie en couple |
Oui
Non
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B108 | Nombre d'enfants | | |
B105 | taille en cm | | cm |
B104 | poids en kg | | kg |
imc | Indice de masse corporelle | | |
B228 | Avez vous suivi des régimes ? |
Oui
Non
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B229 | Etes vous fumeur ou avez vous été fumeur ? |
Oui
Non
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B230 | si oui précisez depuis ou pendant combien d’années ? | | |
B231 | et le nombre de cigarettes par jour ? | | |
B232 | Pratiquer un ou plusieurs sports régulièrement ? |
Oui
Non
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B233 | le(s)quel(s) ? | | |
B234 | à quelle fréquence ? | | |
Bactiv | Activités de détente relaxation | | |
B051 | Massage | | |
B052 | Yoga | | |
B053 | Relaxation | | |
B054 | Autre | | |
B060 | Avez-vous eu recours à une médecine alternative | | |
B061 | Acupuncture | | |
B062 | Ostéopathie | | |
B063 | Homéopathie | | |
B064 | Autre | | |
B112 | Antécédents chirurgicaux | | |
B113 | Avez-vous subi une opération? (la(les)quelle et en quelle année) | | |
B109 | Nombre de grossesses (dont IVG, fausses couches, ?) | | |
B139 | IVG | | |
B138 | Fausses couches | | |
B136 | Gynéco-obstétrique | | |
B106 | Cycle régulier? |
Oui
Non
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B142 | Règles abondantes? |
Oui
Non
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B143 | Douleurs avant règles |
Oui
Non
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B143B | Douleurs inter menstruelles |
Oui
Non
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B143C | Avez-vous eu des kystes ovariens |
Oui
Non
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B144 | Contraceptif oral, depuis combien d'années | | |
B145 | Si ménopausée, depuis combien d'années | | |
B146 | Traitement hormonal substitutif, depuis combien d'années | | |
B116 | Avez-vous eu des mammographies(année de la plus récente) | | |
B117 | Avez-vous eu des échographies mammaires (année de la plus récente) | | |
B117B | Avez-vous eu des frottis (année du plus récent) | | |
B114 | Examens diagnostiques | | |
B115 | Fibroscopie gastrique (année) | | |
B074 | Colonoscopie (année) | | |
B117 | Antécédents médicaux | | |
B117B | Affections dermatologiques | | |
B118 | Herpès, zona |
Oui
Non
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B132 | eczema |
Oui
Non
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B133 | psoriasis |
Oui
Non
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B133B | Affections neurologiques | | |
B119 | Epilepsie |
Oui
Non
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B119A | Migraine |
Oui
Non
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B119B | Affections oculaires | | |
B120 | Glaucome |
Oui
Non
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B226 | Etes-vous myope ? |
Oui
Non
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B227 | Etes vous hypermétrope ? |
Oui
Non
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B227A | Infections ORL | | |
B122 | Sinusites , Rhinites, Otites ? |
Oui
Non
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B122A | Affections broncho-pulmonaires | | |
B123 | Bronchites, Pneumopathie |
Oui
Non
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B131 | Asthme |
Oui
Non
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B131A | Insuffisance respiratoire |
Oui
Non
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B131B | Affections digestives | | |
B124 | Ulcères gastrites |
Oui
Non
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B1241 | Troubles fonctionnels intestinaux, constipation |
Oui
Non
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B1242 | Affections cardio-vasculaires | | |
B125 | Hyper Tension Artérielle |
Oui
Non
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B1251 | Insuffisance cardiaque |
Oui
Non
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B1252 | Artérite des membres inférieurs |
Oui
Non
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B1253 | Phlébite |
Oui
Non
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B1254 | Affections rhumatologiques | | |
B127 | Arthrose |
Oui
Non
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B1271 | Arthrite |
Oui
Non
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B1272 | Maladie osseuse |
Oui
Non
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B1273 | Autres affections | | |
B128 | Quelles maladies | | |
B130 | Antécédents allergiques | | |
B129 | Allergies médicamenteuses | | |
B134 | urticaire |
Oui
Non
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B135 | rhinites allergiques |
Oui
Non
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B147 | Antécédents familiaux | | |
B148 | Père | | |
B149 | Mère | | |
B150 | Frères | | |
B151 | Soeurs | | |
B152 | Vaccinations | | |
B153 | Tétanos |
Oui
Non
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B154 | DTPC |
Oui
Non
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B155 | Hépatite B |
Oui
Non
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B156 | Fièvre jaune |
Oui
Non
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B157 | Traitements | | |
B158 | Corticoïdes pendant l'enfance |
Oui
Non
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B164 | Quels médicaments prenez-vous | | |
B164A | Sur le plan général | | |
B165 | Sommeil | | |
B166 | Dormez-vous plus de 8 heures en moyenne ? |
Oui
Non
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B167 | Dormez-vous moins de 6 heures en moyenne ? |
Oui
Non
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B168 | Votre durée de sommeil s’est elle allongée ? |
Oui
Non
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B169 | Votre durée de sommeil s’est elle raccourcie ? |
Oui
Non
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B170 | si oui, depuis combien de temps ? |
Oui
Non
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B171 | Avez-vous des difficultés pour vous endormir ? | | |
B172 | Vous réveillez vous la nuit, avant 3h ? | | |
B173 | Vous réveillez vous la nuit, après 4h ? | | |
B174 | Eprouvez-vous des difficultés à vous rendormir ? | | |
B174A | Avez-vous un sommeil léger |
Oui
Non
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B174B | Avez-vous un sommeil profond sans réveil |
Oui
Non
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B175 | Vous souvenez-vous de vos rêves |
Oui
Non
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B177 | Y a-t-il des couleurs dans vos rêves ? |
Oui
Non
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B178 | Faîtes-vous des cauchemars ? | | |
B180 | Vous sentez vous en forme le matin ? | | |
B180B | Fatigue chronique, manque d’énergie |
Oui
Non
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B181 | Avez-vous des coups de pompe en fin de matinée ? | | |
B182 | Avez-vous des coups de pompe après le déjeuner ? | | |
B183 | Avez-vous des coups de pompe en fin d?après midi ? | | |
B184 | Vous sentez vous très en forme le soir ? | | |
B184A | Digestion | | |
B185 | Avez-vous très bon appétit ? | | |
B186 | Prenez-vous facilement du poids |
Oui
Non
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B187 | Préférez vous les aliments sucrés ? |
Oui
Non
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B188 | Préférez vous les aliments salés ? |
Oui
Non
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B189 | Avez-vous soif dans la journée ? | | |
B190 | Avez-vous régulièrement des reflux gastro-oesophagiens | | |
B191 | Avez-vous régulièrement des ballonnements | | |
B193 | Avez-vous régulièrement des crampes à l’estomac | | |
B194 | Avez-vous un transit intestinal lent? |
Oui
Non
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B194A | Neuro-végétatif | | |
B199 | Avez-vous des fourmillements dans les extrémités ? | | |
B200 | Avez-vous des palpitations ? | | |
B201 | Avez-vous des crampes musculaires durant la nuit ? | | |
B202 | Avez-vous des acouphènes ? | | |
B203 | Transpirez vous beaucoup ? | | |
B204 | Avez-vous les mains moites ? | | |
B205 | Avez-vous les extrémités chaudes ? | | |
B206 | Avez-vous les extrémités froides ? | | |
B207 | Etes-vous frileux ? | | |
B208 | Avez-vous des bouffées de chaleur | | |
B208A | Mémoire/concentration/émotion | | |
B210 | Difficultés de mémorisation d’événements récents ? | | |
B211 | Difficultés à se souvenir d’éléments anciens ? | | |
B212 | Avez-vous des difficultés à vous concentrer ? | | |
B213 | Eprouvez-vous des difficultés à « faire le vide dans votre tête »? | | |
B214 | Etes-vous émotif ? | | |
B215 | Avez-vous des angoisses ? | | |
B216 | Avez-vous la peau grasse ? |
Oui
Non
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B217 | Avez-vous la peau sèche? |
Oui
Non
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B218 | Avez-vous les cheveux gras ? |
Oui
Non
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B219 | Avez-vous des chutes de cheveux ? |
Oui
Non
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B221 | Avez-vous été soigné pour des caries dentaires |
Oui
Non
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B999 | Avez-vous répondu à toutes les questions |
Oui
Non
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